בקשת רישיון להצבת שלט

כתובת פרטית של המבקש:

כתובת השלט במזכרת בתיה:

נתוני השלט:

1. פרטי המסגרת/ המיתקן עליו/ה יותקן השלט הינם כמפורט במפרט הטכני המצורף לבקשתי זו.

2. לבקשתי זו מצורף תרשים של השלט, מידותיו, מקום הצגתו, תוכנו ופרטי היצרן .

3. לבקשתי זו מצורפים פרטי מתקין השלט, ואופן חיבור השלט.

4. לבקשתי זו מצורף אישור אחריות מאת חשמלאי מוסמך על תקינות המתקן, המעיד כי המיתקן מצויד במפסק פחת וכי צנרת החשמל מוסתרת (במידה ומדובר בשלט מואר).

5. לבקשתי זו מצורפים נסח טאבו מעודכן של הנכס והסכמתם של בעל הנכס/ כל הבעלים בנכס/ נציגות המוסמכת עפ"י דין של הנכס להצבת השילוט בנכס (במידה והמבקש אינו בעל הנכס כולו או שמדובר בבניין משותף).

צירוף קבצים:

חתימת המבקש: