בקשה להיתר להחזקת בעלי חיים

פרטי המבקש

הצהרה: הנני מצהיר שבעל/י החיים הנ"ל שבבעלותי מוחז/ים במקום המוחזק על ידי באופן חוקי ושאין מניעה חוקית שאחזיק במקום זה את בעל/י החיים המתואר/ים לעיל. הנני מתחייב/ת לקיים את כל תנאי הרשיון. ידוע לי כי אם לא אקיים תנאי מתנאי הרשיון, רשאי נותן הרישיון לבטלו. ככל שלא יהא בידי היתר להחזקת בעל/י חיים אני מתחייב/ת לסל' את בעלי החיים מתחום שיפוט המועצה וככל שלא אעשה זאת תוך פרק הזמן שהוגדר לי, הנני מתיר/ה מראש למועצה לסלק את בעלי החיים מתחום המועצה ולהשית עלי את הוצאות פינויים, הובלתם והחזקתם וכל הוצאה שנגרמה למועצה מפינויים.

תאריך:

חתימה: