המועצה המקומית מזכרת בתיה
המועצה המקומית מזכרת בתיה > שירותים לתושב.ת > הנדסה > בקשה והחלטה לגבי כריתת / העתקת אילן/ות מוגן/ים
תעודת זהות / ח.פ:
שם ושם משפחה:
כתובת מגורים:
טלפון:
דואר אלקטרוני:
כתובת מדויקת:
גוש:
חלקה:
בעלים (יש לצרף אישור בעלות)חוכר (יש לצרף אישור חכירה)בעל דירה בבית משותף (יש לצרף הסכמת 75% מהדיירים)מחזיק בנכס/שוכר (יש לצרף אישור מבעל הנכסבעל עניין (יש לצרף הסבר)
מין העץ:
מספר יחידות:
כריתה / העתקה: כריתההעתקה
סיבה / הערות:
סכנה בטיחותיתאילנות חולים או מנווניםסכנה בריאותיתלצורכי בנייה/פיתוח בשטח שעליו צומחים האילנותהכשרה חקלאיתאחר (פרט)
פירוט:
שובר תשלום אגרה (יש לצרף לכל בקשה):
אישור בעלות/חכירה/שכירות (יש לצרף לכל בקשה):
הטופס הרלוונטי לפי הבחירה בסעיף 3:
מתאריך:
עד תאריך:
מספר תעודת זהות:
חתימה:
שם מלא
דוא"ל
