המועצה המקומית מזכרת בתיה
המועצה המקומית מזכרת בתיה > מידע לתושב.ת > אגפי ומחלקות המועצה > רישוי עסקים > בקשת רישיון להצבת שלט
לכבוד מחלקת רישוי עסקים ושילוט שד' אליהו 6, מזכרת בתיה טל. 08-9371103
עפ"י חוק העזר למזכרת בתיה-מודעות ושלטים, התש"ס 2000, אני הח"מ מבקש לקבל רישיון מן המועצה המקומית מזכרת בתיה להצבת שלט:
שם המבקש:
ת.ז / ח.פ / ע.ר / ח.צ:
טלפון המבקש:
דוא"ל:
רחוב:
מספר:
ת.ד:
יישוב:
רוחב (ס"מ):
גובה (ס"מ):
סוג:
צורה:
צבעים:
החומרים ממנו עשוי השלט:
פרטי המסגרת/ המיתקן עליו/ה יותקן השלט הינם כמפורט במפרט הטכני המצורף לבקשתי זו.
לבקשתי זו מצורף תרשים של השלט, מידותיו, מקום הצגתו, תוכנו ופרטי היצרן .
לבקשתי זו מצורפים פרטי מתקין השלט, ואופן חיבור השלט.
לבקשתי זו מצורף אישור אחריות מאת חשמלאי מוסמך על תקינות המתקן, המעיד כי המיתקן מצויד במפסק פחת וכי צנרת החשמל מוסתרת (במידה ומדובר בשלט מואר).
לבקשתי זו מצורפים נסח טאבו מעודכן של הנכס והסכמתם של בעל הנכס/ כל הבעלים בנכס/ נציגות המוסמכת עפ"י דין של הנכס להצבת השילוט בנכס (במידה והמבקש אינו בעל הנכס כולו או שמדובר בבניין משותף).
צירוף קובץ:
חתימת המבקש:
שם מלא
דוא"ל