בקשה לרישיון להחזקת כלב

פרטי המבקש

[1] גיל המבקש לא יפחת מ-16 שנה ואם היה הכלב כלב מסוכן מ-18 שנה

פרטי הכלב

הצהרת המבקש:

אני מצהיר כי כל הפרטים שרשמתי לעיל נכונים ומדויקים.

אני מצהיר כי לא הורשעתי בעבירות לפי חוק להסדרת הפיקוח על כלבים, לפי חוק צער בעלי חיים או לפי סעיפים 833(6) ו-451 לחוק העונשין, התשל"ז - 1977, ואני נותן בזה הסכמתי, לפי סעיף 6 לחוק המרשם הפלילי ותקנת השבים, התשמ"א - 1981 (להלן - חוק המרשם) שהמשטרה תמסור עלי מידע מן המרשם לענין עבירות כאמור בסעיף זה.

חתימה: